司法鉴定委托书

委托鉴定

事项

□精神状态鉴定

□法定能力评定

□司法精神病因果关系鉴定

鉴定事项用途

如涉及保险理赔 填写保险公司名称

是否属于重新鉴定

□是

□否

案由

委托日期

20    年   月   日

联系人

联系地址

及电话

鉴定文书

发送方式

□自取/□邮寄，邮寄地址及电话：

□其他(注明)

司法鉴定

机构

机构名称：上饶精神医学司法鉴定所

许可证号：360302002

地址：江西省上饶市信州区，上饶市凤凰东大道陶侃路66号；联系电话：0793-8301424

被

鉴

定

人

姓名

性别

□男

□女

年龄

婚姻

民族

别名

文化

程度

职业

公民身份号码

籍贯

工作

单位

户籍所在地

基本案情(委托人填写)[描述被鉴定人案情经过或受伤经过及委托鉴定原因(注意描述被鉴定人案前、案后或受伤前后的精神、智能状况)]：

被鉴定人有关情况(委托人填写)

1、简要经历(包括学习、工作劳动等经历及其在各阶段的能力)：

2、一贯或伤前性格特征(包括脾气、嗜好、有无宗教信仰、绰号、人际关系是否融洽等)：

4、主要家庭成员情况：

5、家族中二系三代(包括父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、叔伯、姑、舅、姨、侄子、外甥)有无精神疾病史：

6、有无违法、犯罪前科(有则注明）：

约定事项

1、司法鉴定收费执行国家有关部门的标准，鉴定费不包含因鉴定需要的其他检查检测费用；

2、鉴定工作按照法律、法规和规章规定的方式、方法和步骤，遵守和采用相关技术标准和技术规范；

3、鉴定人可以查阅、复印案卷、病情材料等与鉴定有关的材料，对鉴定材料欠详的，委托人须补充鉴定材料。委托人所提供的鉴定材料应当真实、完整、充分，并对材料的真实性、合法性负责；

4、鉴定时限从委托鉴定受理之日起三十个工作日内完成，遇复杂、疑难、或者鉴定过程需较长时间的，可以延长至六十个工作日。部分短时间不能得出鉴定意见的，需要多次鉴定或住院鉴定。

5、鉴定过程中如需变更委托书内容，由双方协商确定；

6、委托人需鉴定人回避，被要求回避的鉴定人姓名：     /     。事由：     /      。

7、其他约定事项：

告知事项

如果涉及保险理赔，鉴定时委托人应告知相关保险机构，如未告知相关保险机构，保险机构可能会申请重新鉴定，也可能会影响鉴定意见使用机构对鉴定意见的采信。

风险提示

1、司法鉴定意见书是否作为定案或者认定事实的根据，取决于办案机关的审查判断，司法鉴定机构和司法鉴定人无权干涉。

2、鉴定活动遵循依法独立、客观、公正的原则，只对鉴定材料和案件事实负责，不会考虑是否有利于任何一方当事人。鉴定意见可能对委托人有利，也可能对委托人不利。

3、由于鉴定材料或者客观条件限制，并非所有的鉴定都能得出明确的鉴定意见。

委托人/委托机构/委托承办人

签名或盖章：                      ，

并到场见证 。        

 20   年   月   日

接受委托鉴定机构：上饶精神医学司法鉴定所（签名、盖章）

20   年   月   日